治疗原则内科治疗分为控制症状以及抗增殖两部分。控制症状主要是对症治疗,缓解由于肿瘤激素分泌导致的相关症状;而抗增殖主要包括生物治疗、靶向药物治疗以及化疗。针对G1/G2的患者,应根据其肿瘤负荷大小以及侵袭性强弱选择药物,对于生长缓慢且负荷较小的肿瘤甚至可以选择观察等待。而针对G3的患者应当积极采取化疗为主的治疗。总之,应综合原发灶、转移部位及上述特点制定个体化的治疗方案。具体方案控制症状症状控制可首选生长抑素类似物(SSA)及干扰素生物治疗。另外,针对肿瘤分泌的不同激素种类,可考虑相应的拮抗剂抑制其分泌。例如胃泌素瘤可使用质子泵抑制剂(PPI)抑制胃酸分泌,促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤所导致的库欣综合征可选择肾上腺阻断剂如酮康唑或美替拉酮治疗,胰岛素瘤可应用二氮嗪控制胰岛素分泌,还可选择维拉帕米、苯妥英及糖皮质激素等。除此之外,局部治疗(如肝脏介入或射频治疗)也可达到较好的控制症状的效果。 抗增殖抗增殖药物包括生物治疗药物、靶向药物及化疗药物。治疗前应明确肿瘤的病理分级。对于G1/G2患者,若肿瘤负荷相对较小,生长较缓慢,可考虑生长抑素类似物(SSA)治疗。若肿瘤负荷较大或生长十分迅速,则首先考虑化疗,而介于二者之间的情况可考虑靶向药物治疗(图1)。对于G3患者,应以化疗为主,依托泊苷、伊立替康、铂类、替莫唑胺、氟尿嘧啶类、贝伐珠单抗等均是可选择的药物。对于奥曲肽显像阳性的患者,也可考虑联合SSA治疗。 图1 G1/G2患者抗增殖治疗选择原则生物治疗如前所述,生物治疗包括SSA及干扰素α,SSA主要包括醋酸奥曲肽微球以及兰瑞肽。SSA可应用于所有的GEP-NET,其特点为副反应小,患者耐受好,对于一般状况较差,脏器功能欠佳或者高龄的患者均可使用;并且当肿瘤出现进展趋势时可考虑加量或缩短用药时间,对于一部分患者仍可达到继续控制肿瘤生长的作用。干扰素目前在国内应用不多,可单独使用或联合奥曲肽治疗,但通常用于二线及以上治疗。生物治疗总体上有效率较低(<10%),但患者耐受较好。< p="">化疗主要应用于pNET、转移性前肠NET和NEC,而对于中肠NET的疗效还有待进一步研究。针对pNET,国外首选脲链霉素±氟尿嘧啶的方案。由于该药在我国还未上市,针对G2NET国内的常用方案为替莫唑胺±卡培他滨,且该方案目前尚无大规模临床研究数据支持,但多个小样本的研究证实,尤其是对于pNET患者,此方案可获得较高的肿瘤缓解率(最高达70%),无进展生存(PFS)可达到18个月。目前尚无有效的标志物用以筛选适合应用替莫唑胺±卡培他滨的患者,对于标准治疗失败的GI-NET也可尝试应用该方案。NEC一线治疗推荐以铂类为基础的方案[EP:足叶乙苷+顺铂,IP:伊立替康+顺铂],二线则可考虑替莫唑胺+卡培他滨±贝伐珠单抗的方案。除此外也可尝试伊立替康及奥沙利铂为主的方案。靶向治疗靶向药物包括舒尼替尼及依维莫司,目前均仅批准用于pNET。这两类药物均有大型的Ⅲ期临床研究证实其有效性,两药的PFS均接近1年。靶向药物的有效率虽未超过10%,但治疗后肿瘤缩小的比例均明显高于安慰剂组。目前将实体瘤疗效评价标准(RECIST)用于靶向药物疗效评价尚存在争议,期待今后推出更加科学的评价体系。对于标准治疗失败的GI-NET,可考虑依维莫司±SSA的方案。
这个能够切除早期肠道肿瘤的绰号叫“熊掌”,全称为“全层切除装置”的新发明,被誉为是预防肠道癌的重大突破。“熊掌”有点像鳄鱼夹,使用时只要夹住病变组织,并将“熊掌”上端的“帽子”往上提就可以了。之前曾有过类似于“熊掌”的设备,但是只能切除很薄的一片组织,并没有多少实用价值。有些病人不得不通过复杂的大手术来移除肠道肿瘤,因为这些肿瘤在没有得到及时治疗的情况下,将有十分之一的几率发展成癌症。而在英国,每年都有40,000被检查出患有肠道癌,百分之九十以上还是六十岁以上的老年人,他们中的四分之一需要动手术。手术可以只移除表层细胞,但那样患者依然有患癌的风险,但若切除太多的组织则会使患者有肠道壁撕裂的风险,甚至会导致危及生命的严重感染。非手术去除肿瘤的方法有:用连接着软管的细小针头将其切除,或是用激光之类的将肿瘤内细胞烫死。但若是肿瘤长在肠道壁深处的话,这些都不是一个很好的选择。而在英国南安普顿总医院,一位医生率先使用了“熊掌”解决了一个棘手的病例,他仅用了45分钟就将病变组织完全切除了。手术过程中不需要手术刀,肠穿孔的风险也大大降低了。由于肠道壁没有疼痛神经,在做完手术后,病人也可以很快就出院。南安普顿医院胃肠病学顾问Philip Boger告诉我们:这个发明具有里程碑的意义,许多患者将不必接受一个大手术。而至今为止,Boger医生已经在三名患者身上使用了“熊掌”。退休护工Gwen Smith是接受“熊掌”手术的人,若她的肿瘤不切除,现在很可能就已经演变为癌症,并且癌细胞也可能已扩散到身体各个部位。Smith曾经面临着两个选择:高风险的常规腹部手术,并需要带上一个气孔袋,或是在南安普顿接受“熊掌”手术。Smith说:“当我得知我拥有一个避免大手术的选择时,我非常高兴。我是一个健康并且活跃的老人,当我一想到要在医院住上几天,并可能有一个气孔袋,我就十分不爽。手术进行地十分迅速,当我被麻醉时是9:15,45分钟后一切就都结束了,而在12:45时我就已经到家了。”Boger医生补充说:“我们很多病人都是上了年纪的老年人,他们进行手术时会有更大的风险。对于Smith夫人来说,我们完全能够使用‘熊掌’来避免一场大手术,将病人的不适程度和手术风险度降到最低,并让他们能够尽快恢复。”
在2014年美国心脏病学会(ACC)年会上公布的STAMPEDE研究纳入150例患者,随机分为单纯强化药物治疗组、强化药物治疗+Roux-en-Y胃旁路术组和强化药物治疗+袖状胃切除术组。患者的基线糖化血红蛋白(HbA1c)水平为9.3%、糖尿病病史≥8年、血糖控制不理想、正在使用的降糖药物和心血管药物均≥3种、年龄41~57岁,轻至中度肥胖、68%为女性,主要终点是HbA1c达标(≤6%)。 随访3年显示,单纯强化药物治疗组、胃旁路术组和袖状胃切除术组患者HbA1c达标率分别为5%、37.5%(P<0.001)和24.5%(p=0.01)。与单纯药物治疗组相比,两个手术治疗组患者的体质指数(bmi)、腰围、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇等多项代谢指标改善更明显。两个手术治疗组患者的降压药和降脂药使用剂量也显著减少。在随访第3年,手术治疗组仅有5%~10%的患者需要使用胰岛素治疗,而单纯药物治疗组达55%。 bmi="">50kg/m2)的患者,针对我国患者实际情况,建议谨慎采用。 LAGB为单纯限制胃容积、减少摄食量而达到减重目的的手术方式,暂不推荐应用于以治疗2型糖尿病为目的的患者,且术后长期随访发现束带侵蚀、复重等术后并发症发生率较高,故不推荐作为首选术式。 LRYGB是减重代谢外科最常用、有效的术式,除减重效果显著外,对糖代谢及其他代谢指标改善程度也较高,可作为减重代谢外科的首选术式。根据西方国家大样本荟萃分析报告,LRYGB术后1年多余体重减少百分比(%EWL)为65%~70%,2型糖尿病缓解率为80%~85%。LRYGB适用于2型糖尿病患者,还可作为超级肥胖患者二期手术以及LSG术后出现反流及漏的修复性手术。 LSG是以限制胃容积为主的手术类型,保持原胃肠道解剖关系,可改变部分胃肠激素水平。对2型糖尿病患者的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好,可作为独立手术应用,也可作为超级肥胖患者第一阶段的代谢手术。根据西方国家大样本荟萃分析报告,LSG术后1年%EWL为30%~60%,2型糖尿病缓解率约为65%。
传染性胃肠炎是一种常见的急性疾病,虽然有自限性特征,但仍可使免疫功能低下的患者更加虚弱,甚至危及生命。在美国,诺如病毒是单独引发急诊成人急性胃肠炎最常见的病源微生物,也是引发婴儿和儿童严重腹泻的第二大病毒(仅次于轮状病毒)。在发展中国家,评估认为诺如病毒导致了超过200000例5岁以下儿童的死亡。预测当轮状病毒经疫苗预防得到控制后,诺如病毒将成为导致全世界范围内所有年龄组患者腹泻的主要原因。随着报道的病例数目增长,诺如病毒越来越被认为是免疫功能低下者慢性胃肠炎的重要原因。比较诺如病毒引起的免疫功能正常和免疫功能低下者的胃肠炎特征发现,不能充分清除体内病毒的患者可能有发生严重临床结局的潜在可能性.这篇综述总结了近年来诺如病毒研究的最新进展,旨在帮助预防和控制免疫功能低下患者的诺如病毒胃肠炎。诺如病毒的分类和结构诺如病毒是一类微小的单链RNA无包膜病毒,属杯状病毒科,主要有6个遗传学分类,命名为GI至GVI。GI 和GII包含了大部分人类致病性诺如病毒,进一步可分为30个不同的基因型。其中一个单一的基因型GII.4引起了1990年代中期以来的大多数诺如病毒暴发,并从此引入了有效的分子诊断监测技术。诺如病毒基因组编码7个非结构基因和2个结构蛋白(图1)。大部分RT-PCR分子诊断技术都以基因组中高度保守的RNA聚合酶序列作为扩增靶点。VP1是自组合为病毒样颗粒(VLPs)的主要结构蛋白,从而被认为是潜在的疫苗靶点;VP2是较小的结构蛋白。诺如病毒可利用VP1突出的P2结构域与人类组织血型抗原(HBGAs)的糖基相结合,这一机制被认为是病毒进入胃肠道上皮细胞的途径(图1)。HBGAs等位基因突变可能是导致人类对诺如病毒易感的原因。每一个诺如病毒毒株都有与HBGA结合的能力,特定的遗传背景决定了个体对病毒感染的抵抗力。例如,不分泌此类糖基的人群(肠上皮细胞表面不表达此类糖基的人群)对诺瓦克病毒(一类 GI.1毒株)具有抵抗力。免疫功能低下者体内的诺如病毒有 报道显示,在先天性免疫缺陷、接受免疫抑制治疗的器官移植者、癌症化疗者以及HIV感染者等免疫功能低下患者中,因诺如病毒感染而引起的疾病会持续很长时间。免疫功能低下者暴露于诺如病毒的途径有很多:如接触家庭成员、健康保健工作者、污染的水和食物,以及环境等(包括院感传染源)。医院和社区环境中诺如病毒胃肠炎的总体发病率还不明确。越来越多的研究显示,免疫抑制治疗是诺如病毒感染的一个危险因素。据报道,18%接受异体造血干细胞移植 (HSCT)的患者诺如病毒感染持续时间达1年以上,并且多发生于因疑似移植物抗宿主病(GVHD)而给予强化免疫抑制治疗之后。对接受肾移植的患者进行为期2年的调查显示,有17%的患者发生慢性诺如病毒感染,并有间歇性腹泻。诺如病毒对恶劣环境条件有高度耐受性。对于免疫功能强健的成人,诺如病毒胃肠炎的临床特征为急性(24-48小时)和自限。但对于免疫功能低下者,疾病可能转为慢性并持续数周至数年(表2)。对于一般人群,诺如病毒感染具有显著的冬季流行特征,常见疾病名称为冬季呕吐病和胃流感。而作为对照,在癌症儿童患者和接受HSCT治疗的患者中,疾病发生率全年维持不变。目前还不明确诺如病毒能否从慢性感染者传染给免疫功能强健者,前者被认为是诺如病毒变异体的传播源。监护研究提示,大部分诺如病毒院感事件是由社区感染引起的,由免疫缺陷患者引发的诺如病毒医院暴发较少见。接受免疫抑制治疗并有呕吐和腹泻症状的患者,可能具有较高的病毒载量,而无症状患者的病毒载量则很小,提示大部分病例是由有症状的患者传染的,即使症状消失很久之后,患者粪便中仍可能有高水平的病毒存在。诺如病毒胃肠炎的诊断仅根据临床特点很难诊断诺如病毒胃肠炎。腹泻是移植患者常见的并发症:80%的异体HSCT移植受者因条件反射疗法、GVHD、药物或感染因子而患胃肠炎。急性诺如病毒疾病的症状包括腹泻、发热、喷射状呕吐等,这些特征与GVHD常见的腹泻、恶心(无呕吐)等并发症不同。虽然可以做出临时性诊断,但要从诸如移植物排斥和GVHD等临床并发症中辨别出感染性腹泻,仍需要有可靠的诊断方案。前者疾病需要进行直接的逆向临床途径来加以控制(如在感染性腹泻中需减少免疫抑制治疗,而在移植物排斥或GVHD中则需要增加治疗)。诺如病毒可经粪便排泄,可从粪便样本中检测到诺如病毒特异性抗原和RNA。实时荧光定量RT-PCR是实验室常用的诺如病毒胃肠炎检测手段,但也存在一些其他的有效手段。据报道,CT技术可帮助识别诺如病毒感染和GVHD,因为诺如病毒感染可引起明显的小肠肠壁水肿,而这一症状在肠巨细胞病毒感染或GVHD患者中并不常见。实验室检查是及时准确的诊断肠移植受者诺如病毒感染的重要手段。因为诺如病毒感染的病理特征与移植物排斥相似,如慢性炎症变化、细胞凋亡、绒毛变钝等。对于胃肠道GVHD以及常见HSCT并发症的诊断同样依赖组织病理学发现,而这些发现极容易被误认为诺如病毒感染,因为后者也会出现很多凋亡小体。NEJM述评:免疫功能低下患者诺如病毒肠胃炎的防治2015-01-23 10:42 来源:NEJM 作者:shumufeng 字体大小 - | + 编者按:2012年入冬以来,诺如病毒开始欧洲、美国和日本爆发性流行,感染人群数以百万计,并造成多人死亡。为此,新英格兰医学杂志(NEJM)针对诺如病毒的诊疗进行了述评,丁香园感染频道将此文编译如下,供临床医生诊疗时参考。传染性胃肠炎是一种常见的急性疾病,虽然有自限性特征,但仍可使免疫功能低下的患者更加虚弱,甚至危及生命。诺如病毒是引起免疫功能正常或低下者罹患胃肠炎的主要致病源(表1)。表1 胃肠炎的感染源在美国,诺如病毒是单独引发急诊成人急性胃肠炎最常见的病源微生物,也是引发婴儿和儿童严重腹泻的第二大病毒(仅次于轮状病毒)。在发展中国家,评估认为诺如病毒导致了超过200000例5岁以下儿童的死亡。预测当轮状病毒经疫苗预防得到控制后,诺如病毒将成为导致全世界范围内所有年龄组患者腹泻的主要原因。随着报道的病例数目增长,诺如病毒越来越被认为是免疫功能低下者慢性胃肠炎的重要原因。比较诺如病毒引起的免疫功能正常和免疫功能低下者的胃肠炎特征发现,不能充分清除体内病毒的患者可能有发生严重临床结局的潜在可能性(表2)。表2 免疫功能强健和免疫功能低下的宿主体内诺如病毒胃肠炎特征这篇综述总结了近年来诺如病毒研究的最新进展,旨在帮助预防和控制免疫功能低下患者的诺如病毒胃肠炎。诺如病毒的分类和结构诺如病毒是一类微小的单链RNA无包膜病毒,属杯状病毒科,主要有6个遗传学分类,命名为GI至GVI。GI 和GII包含了大部分人类致病性诺如病毒,进一步可分为30个不同的基因型。其中一个单一的基因型GII.4引起了1990年代中期以来的大多数诺如病毒暴发,并从此引入了有效的分子诊断监测技术。诺如病毒基因组编码7个非结构基因和2个结构蛋白(图1)。大部分RT-PCR分子诊断技术都以基因组中高度保守的RNA聚合酶序列作为扩增靶点。VP1是自组合为病毒样颗粒(VLPs)的主要结构蛋白,从而被认为是潜在的疫苗靶点;VP2是较小的结构蛋白。诺如病毒可利用VP1突出的P2结构域与人类组织血型抗原(HBGAs)的糖基相结合,这一机制被认为是病毒进入胃肠道上皮细胞的途径(图1)。HBGAs等位基因突变可能是导致人类对诺如病毒易感的原因。每一个诺如病毒毒株都有与HBGA结合的能力,特定的遗传背景决定了个体对病毒感染的抵抗力。例如,不分泌此类糖基的人群(肠上皮细胞表面不表达此类糖基的人群)对诺瓦克病毒(一类 GI.1毒株)具有抵抗力。图1 诺如病毒衣壳的染色体组成和原子结构免疫功能低下者体内的诺如病毒有 报道显示,在先天性免疫缺陷、接受免疫抑制治疗的器官移植者、癌症化疗者以及HIV感染者等免疫功能低下患者中,因诺如病毒感染而引起的疾病会持续很长时间。免疫功能低下者暴露于诺如病毒的途径有很多:如接触家庭成员、健康保健工作者、污染的水和食物,以及环境等(包括院感传染源)。医院和社区环境中诺如病毒胃肠炎的总体发病率还不明确。越来越多的研究显示,免疫抑制治疗是诺如病毒感染的一个危险因素。据报道,18%接受异体造血干细胞移植 (HSCT)的患者诺如病毒感染持续时间达1年以上,并且多发生于因疑似移植物抗宿主病(GVHD)而给予强化免疫抑制治疗之后。对接受肾移植的患者进行为期2年的调查显示,有17%的患者发生慢性诺如病毒感染,并有间歇性腹泻。诺如病毒对恶劣环境条件有高度耐受性。对于免疫功能强健的成人,诺如病毒胃肠炎的临床特征为急性(24-48小时)和自限。但对于免疫功能低下者,疾病可能转为慢性并持续数周至数年(表2)。对于一般人群,诺如病毒感染具有显著的冬季流行特征,常见疾病名称为冬季呕吐病和胃流感。而作为对照,在癌症儿童患者和接受HSCT治疗的患者中,疾病发生率全年维持不变。目前还不明确诺如病毒能否从慢性感染者传染给免疫功能强健者,前者被认为是诺如病毒变异体的传播源。监护研究提示,大部分诺如病毒院感事件是由社区感染引起的,由免疫缺陷患者引发的诺如病毒医院暴发较少见。接受免疫抑制治疗并有呕吐和腹泻症状的患者,可能具有较高的病毒载量,而无症状患者的病毒载量则很小,提示大部分病例是由有症状的患者传染的,即使症状消失很久之后,患者粪便中仍可能有高水平的病毒存在。诺如病毒胃肠炎的诊断仅根据临床特点很难诊断诺如病毒胃肠炎。腹泻是移植患者常见的并发症:80%的异体HSCT移植受者因条件反射疗法、GVHD、药物或感染因子而患胃肠炎。急性诺如病毒疾病的症状包括腹泻、发热、喷射状呕吐等,这些特征与GVHD常见的腹泻、恶心(无呕吐)等并发症不同。虽然可以做出临时性诊断,但要从诸如移植物排斥和GVHD等临床并发症中辨别出感染性腹泻,仍需要有可靠的诊断方案。前者疾病需要进行直接的逆向临床途径来加以控制(如在感染性腹泻中需减少免疫抑制治疗,而在移植物排斥或GVHD中则需要增加治疗)。诺如病毒可经粪便排泄,可从粪便样本中检测到诺如病毒特异性抗原和RNA。实时荧光定量RT-PCR是实验室常用的诺如病毒胃肠炎检测手段,但也存在一些其他的有效手段。据报道,CT技术可帮助识别诺如病毒感染和GVHD,因为诺如病毒感染可引起明显的小肠肠壁水肿,而这一症状在肠巨细胞病毒感染或GVHD患者中并不常见。实验室检查是及时准确的诊断肠移植受者诺如病毒感染的重要手段。因为诺如病毒感染的病理特征与移植物排斥相似,如慢性炎症变化、细胞凋亡、绒毛变钝等。对于胃肠道GVHD以及常见HSCT并发症的诊断同样依赖组织病理学发现,而这些发现极容易被误认为诺如病毒感染,因为后者也会出现很多凋亡小体。图2 免疫功能强健和免疫功能低下的宿主体内诺如病毒变异体的分布免疫功能低下者体内诺如病毒的多样性和进化社区中常见的诺如病毒基因型呈现多样性,但GII.4是最流行的一种,常见于免疫受损的患者中。尚无报道显示毒株差异与免疫功能低下患者的症状、严重程度或进展至慢性期有关。研究者针对许多长期诺如病毒感染者体内病毒基因组长时间的进化和多样性展开了详细研究。感染者粪便样本病毒变异体分析显示,在感染急性期内即被治愈的免疫功能强健者体内,仅以一种单一的变异体为主,但对于处于诺如病毒感染慢性期的免疫功能低下患者,他们体内则存在多种病毒群落(图2)。这表明免疫缺陷下的慢性感染者允许多种诺如病毒群落在宿主体内繁殖,但迄今为止还没有流行病学证据显示这些变异体会成为社区流行菌株。虽然在诺如病毒长期感染中,有越来越多的病毒变异体出现,但与HBGA配基相互作用的氨基酸残基仍保持着高度保守性。这一发现证实了病毒与肠上皮细胞相互结合的重要性。长期感染的免疫功能低下者体内脱落的诺如病毒,为研究由遗传学改变导致病毒氨基酸改变的累积提供了难得的机会。长期感染患者体内诺如病毒的进化相对快速(每年有3.3%的氨基酸发生置换)。GII.4诺如病毒在经过31年的社区 流行后,其蛋白衣壳也仅有累积10%的氨基酸被替换。对替换率的精确计算是必要的,因为它可以判断长期感染者是一直被同一株病毒所感染,还是被新毒株再感染;也可以用于追踪相同环境下诺如病毒在免疫功能低下患者中的感染途径。由于遗传突变率(氨基酸置换率)可用于判定被测菌株是已知菌株还是新菌株。因此这一“时间锁定”途径可能有助于判定院内感染对于免疫功能低下者的作用,并评估其治疗效应。免疫功能低下患者诺如病毒感染的预防和治疗目前尚无有效的疫苗或特异性抗病毒药物用于诺如病毒感染的预防和治疗,但疫苗研究已取得了长足的进展。诺如病毒疫苗可由人类和猩猩体内检测得到,研究结果被用于确定免疫反应的保护性和持久性。有报道称,T细胞和B细胞应答对于清除诺如病毒都是必需的。在小鼠模型中,CD4+ 和CD8+细胞对于清除小鼠肠道诺如病毒必不可少。慢性感染者体内诺如病毒的清除与T细胞的数量有关。一项研究显示,CD4+细胞数量增加,患者症状得到改善。目前,对于诺如病毒胃肠炎主要采取支持性治疗,重点在于对脱水的预防和逆转。对于移植受者的慢性诺如病毒感染,还需在长期感染过程中对免疫抑制治疗方案作出调整。个体病例研究评估了被动抗体治疗对诺如病毒胃肠炎的疗效,但大多数研究证据并无对照。母乳或免疫球蛋白口服治疗研究结果复杂,很可能反应了治疗中不同诺如病毒特异性抗体在质和量上的差异。免疫球蛋白和母乳均可由十二指肠成功吸收,(与胃部酸性环境不同)从而治疗移植患者的长期诺如病毒感染。但这一临床途径不能根除球蛋白缺乏患者体内的诺如病毒。一些常用的抗病毒药物如利巴韦林,也可用于根除慢性感染者体内的诺如病毒。有报道称,对于免疫功能正常的患者,硝噻醋柳胺(一种抗原生动物药)可缩短其轮状病毒或诺如病毒感染性腹泻症状持续的时间。1例HSCT患者经过1天治疗后其严重的诺如病毒胃肠炎症状即得到显著缓解,但该病例的确切病毒载量未见报道,并且治疗后病毒脱落仍持续了一个月。因此还需要进一步的研究以明确这一药物对于免疫功能低下患者的效应。最后,免疫抑制药物的类型不同也可能对诺如病毒的清除产生影响,因为某些药物也有抗病毒效应。诺如病毒胃肠炎在接受不同免疫抑制药物治疗的患者中的发生率仍需进一步研究确认。结论考虑到诺如病毒感染对免疫低下患者的生活质量及预后带来的实质性损伤,应采取适当措施减少诺如病毒感染的风险。首先,最重要的是养成良好的个人卫生习惯,勤洗手是对抗诺如病毒传染最简单有效的手段。一项针对免疫缺陷儿童患者的环境监测发现,80%的医院环境表面被多达21种不同的诺如病毒污染。因此卫生习惯方面的改进措施有决定性意义。其次,免疫功能低下者应避免与急性胃肠炎患者接触,并应遵守肠道病原体感染预防指南。第三,患者应只消费安全食物,以规避食源性疾病传播的风险。虽然我们对隔离慢性诺如病毒感染者采取保留态度,但这些患者粪便中的诺如病毒仍是一个不容忽视的传染源。最后,诺如病毒检查应被纳入对免疫功能低下者出现不明原因急慢性胃肠炎的诊疗程序。诊断技术的推广使用以及进一步持续不断的研究将有助于明确这一人群中诺如病毒的精确负荷和感染的流行病学特征,并有助改善其临床治疗方案。
提前药物干预对于内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)术后胰腺炎(PEP)的预防效果如何一直都存在争议,来自美国德州西南大学的Kubiliun博士等对PEP药物预防的安全性和有效性进行了系统回顾,提示直肠应用非甾体抗炎药可以作为适宜的预防PEP的药物,尤其是对于高风险患者,文章发表在最近的CLIN GASTROENTEROL H上。研究系统搜索了截止到2014年2月所有关于药物预防PEP的随机对照试验研究(RCT)和meta分析文献。在浏览851篇文献后,筛选出合格的85篇RCT研究和28篇meta分析,共有28857名患者被随机分配到28种不同的药物预防方式及其安慰剂组中。针对研究特点、临床结果和误差风险提取信息,对不同的研究进行分类划定,(1)适宜临床应用的药物;(2)已有验证性随机对照试验证实的,有前景、优先级别高的药物;(3)仍需大规模探索性RCT临床试验进一步证实的药物;(4)有效的可能性不大或者数据证明不充分的药物。综合研究分类结果和重要因素,如患者受益程度、安全性、实用性和成本之后,对各种药物预防协商制定临床和研究建议。系统回顾发现,在第一类适宜临床应用的药物中,非甾体抗炎药(NSAIDs)直肠给药可以使PEP的发生率降低64%(相对风险0.36,912名患者),同时并没有增加不良事件的风险(试验NSAIDs为100mg吲哚美辛或者双氯芬酸)。而NSAIDs口服、肌内注射以及静脉给药方式并不能使患者受益,这其中的具体机制目前尚不清楚。第二类有前景的药物,包括硝酸甘油舌下含服、生长抑素丸剂以及萘莫司他,均有RCT试验和meta分析提示可以不同程度的降低PEP的风险,并且证实硝酸甘油舌下含服和生长抑素丸剂,分别联合吲哚美辛直肠给药与单独应用吲哚美辛直肠给药相比更有效。但是现有的关于这几种药物预防方法的试验仍存在不足,综合安全性和实用性考虑,还不能直接推广于临床,需更严谨的、大样本量的RCT研究证实。Kubiliun博士等提到对NSAIDs过敏患者,和不愿或者不能接受胰管支架的患者可以考虑应用硝酸甘油舌下含服预防PEP。第三类药物预防包括局部应用肾上腺素(喷洒在十二指肠乳头)、静脉补液、加贝酯、乌司他丁、促胰液素和抗生素。目前关于上述这些药物预防方法的试验数据是相互矛盾的,仍需大规模探索性RCT临床试验进一步证实。第四类有效的可能性不大或者数据证明不充分的药物包括别嘌呤醇、抗氧化剂、糖皮质激素和奥曲肽,关于这些的试验研究主要是阴性结果,不能用于PEP的预防。综上系统回顾结果,直肠应用NSAIDs可以作为适宜的预防PEP的药物,尤其是对于高风险患者,欧洲胃肠内窥镜学会建议吲哚美辛或者双氯芬酸直肠给药可用于ERCP患者术前或者术后立即应用预防PEP,推荐等级A级。其他药物对于PEP的预防作用还需进一步的研究证实,其中硝酸甘油舌下含服和生长抑素丸剂应考虑最优先进行临床试验,同时药物的联合应用以及与胰管支架的联合应用有望将PEP发生率压至最低,这些发现可以为未来研究和临床决策指导方向。
1一家人边吃晚饭边聊天。2丈夫吃红烧鲫鱼时,鱼刺卡喉。3妻子用筷子检查丈夫喉咙口,无果。4全家人继续吃饭、聊天。5晚上11点,全家人睡觉。6凌晨一点,妻子发现丈夫窒息。急送医院。7医生检查发现,患者喉头严重水肿。行气管插管。 急救一小时后,恢复心跳。但因窒息严重,脑死亡没能恢复。8在ICU观察三天后,终告不治。至离世,鱼刺没能拔出。杭州人爱吃鱼,鲫鱼浓汤、红烧鲫鱼、西湖醋鱼等都是常见的家常菜,加上吃饭时喜欢聊天、看电视等,分散了注意力,导致鱼刺卡喉的意外每天都有发生。而被鱼刺卡了后,绝大多数人会嫌麻烦,只要扛得过去,一般不愿意去医院。前几天,杭州有位中年男子因鱼刺卡喉,导致喉头严重水肿,睡到半夜因喉头水肿导致严重窒息。虽经多天抢救,依然没能救回来。吃红烧鲫鱼时,被鱼刺卡了张先生,四十出头,正值壮年。当天,一家三口吃晚饭,老婆烧了张先生爱吃的红烧鲫鱼。张先生边吃边和妻儿聊天,一个不当心,鱼肉连同鱼刺一股脑儿吞了下去,喉咙立马一阵刺痛。张先生张开嘴巴,让老婆帮忙看看。老婆顺手拿起一根筷子,朝张先生的喉咙口小心地拨弄了几下,想把鱼刺弄下来。喉咙还是疼,不过张先生没太在意,以为鱼刺掉下去了。一家人继续吃饭,聊天。夜里11点,一家三口上床睡觉。鱼刺卡喉导致喉头严重水肿在睡梦中窒息引发脑死亡凌晨1点,老婆从睡梦中醒来,隐约感觉身旁的老公怪怪的,在喘粗气。开灯一看,吓坏了,老公脸色发紫,捂着胸口,口里喘着粗气,呼吸很困难。老婆赶紧喊儿子过来,把老公送到了距离家最近的杭州市西溪医院。西溪医院重症监护室副主任医师张思泉正在值班,一看张先生的情况,紧急召集医护力量抢救。“我们掰开张先生的嘴巴看,发现他喉头水肿严重,声门闭合,已经无法呼吸,处于严重窒息状态。”张主任说,卡在张先生喉咙里的鱼刺大约1厘米长,由于喉头肿胀严重,一时半会无法把鱼刺取出来,而当务之急是要气管插管,让张先生顺畅呼吸。“喉头肿得太厉害了,连插管都很难插进去。经过大家的努力,插管终于成功了。持续抢救了1个多小时候后,也把他的心跳按回来了。但是很可惜,由于窒息太严重,张先生一直处于脑死亡状态。太令人惋惜了。”张主任遗憾地说。一根小小的1厘米长的鱼刺,竟然要了一个健康中年人的命。听起来真的有点耸人听闻。但其实在临床上,因误吞鱼刺被迫开胸,甚至去世的,时有发生。30岁男子没来得及上手术台就因鱼刺刺破大血管,造成大出血去世杭州市第一人民医院耳鼻喉科李勇主任说,被鱼刺夺去生命的悲剧,他也碰到过。“我收治的鱼刺病人里,80%是鱼刺卡在扁桃体下端、舌根部等部位。这样的鱼刺大多很细很软,长度不超过2厘米。咽口水,喉咙会发疼;只有20%会掉到食道里,这样的情况,一般是比较大的鱼骨,往往也是最危险的。也可能病人当时没有大反应,直到出现消化道炎症。甚至戳在主动脉上,比如‘食管主动脉瘘’,这是食管异物最严重的致死性并发症。“多年前,我有一位病人,三十来岁,被一根比较粗的鱼刺卡了喉咙。鱼刺进入食道,穿破食道壁,刺破了血管。我正准备要给病人手术时,很可惜,他还没来得及上手术台,致命性大出血就发生了,人很快走了,非常令人痛心。”为了抢救一位鱼刺患者八个科室专家联合会诊浙江大学医学院附属第二医院消化内科副主任潘文胜主任医师说,去年,他们医院组织过一次八个科室专家,共同会诊一位鱼刺患者。这是一位中年女子,喝鱼汤时,把一根2.5厘米长的鲫鱼刺吞了下去。鱼刺戳在食管上,并刺破紧贴食管的颈部主动脉,造成出血不断。为了抢救这位病人,当时,急诊科、麻醉科、脑外科、耳鼻喉科、心脏大血管外科、五官科、消化内科、胸外科的专家都出马了。为了止血,心脏大血管外科程海峰副主任医师先给患者做了支架手术,用支架撑在血管壁上,封闭颈部主动脉受损部位,这才使出血结束。之后,为了取出鱼刺,又不伤及食管,潘文胜主任和同事们一起研究了好多方法。最后的方案是,借助胃镜将一个特制的小塑料套,送到鱼刺部位,并套住鱼刺。拔下鱼刺后,顺势把鱼刺按进小塑料套里,让塑料套带着鱼刺沿着食管壁滑到了胃里。最终鱼刺被胃液消化掉,而塑料套,则用胃镜取了出来。上个月,浙医二院收治的一位鱼刺病人,最后通过开胸手术才取出了鱼刺。小伙子,20多岁,在杭州打工,也是误吞了鲫鱼的鱼刺。那是腹部最粗最长的鱼刺,直接戳破食管壁,扎入主动脉约1.5厘米深。各种取鱼刺的方法都行不通,最后只好请胸外科医生出马,开胸取鱼刺,这才保住了性命。市一主任一天要看20多例鱼刺病人浙二急诊室去年拔了3281根鱼刺杭州各大医院的耳鼻喉科,每天都会遇到来拔鱼刺的患者。特别是晚饭后,急诊室都会迎来一波拔鱼刺的小高峰。市一医院耳鼻喉科李勇主任说,从他的门诊来看,每天少则收20多例鱼刺病人,多的时候40多例,每月均超百例。鱼刺卡喉发生在任何年龄段,也没有明显的季节性。相对来说,节假日吃饭应酬多的时候,鱼刺卡喉的情况也会多起来。在浙医二院急诊科,这几年的鱼刺患者逐年增长。2011年收治1442例,2012年2257例、2013年2543例,2014年3281例。这些被卡的鱼刺,大多是鲫鱼刺。为什么小小的鱼刺这么凶险。浙医二院消化内科陆新良副主任医师说,人体食管有三个狭窄处。最常见的是鱼刺卡在食管的第一狭窄处,也就是食道入口处。吞咽时,食道附近会疼痛,引起的是吞咽困难;第二狭窄处,大概是在入口后7厘米左右,这是最危险的地方。因为这里的食管外贴着主动脉弓,一旦鱼刺刺破食道壁,就可能造成致命性大出血;第三狭窄处,就是食管出口了,比较少。吞,最要不得! 吐,才是正解李勇主任说,被鱼刺卡了后,很多人喜欢用土办法急救,像喝醋、吞饭团、吞馒头、吞菜、大量喝水等,都想用“吞”的动作,把鱼刺逼下去。其实,“吞”这个动作最要不得!吞鱼刺可能导致鱼刺插得越深,同时会损伤咽喉引起感染化脓、发炎红肿。喝醋不能软化鱼刺、鱼骨。有的醋浓度太大,还会烧伤口腔、咽喉和食道黏膜,导致食道狭窄粘连。卡到鱼刺后要停止一切吞咽饮食,连水都不要喝,放松咽喉。李勇主任建议,可以用手指抠一下喉咙,产生恶心呕吐感,让鱼刺吐出来。这里有一个前提是,你确定吞下去的是小的软的鱼刺。这种表浅的咽部异物,有时可通过唾液和呕吐物排出。但如果吞下去的是大的鱼刺,一定要赶快去医院就诊。治疗过程是,用压舌板压住舌头前部,露出扁桃体。用手电筒仔细察看舌根部、扁桃体、咽后壁等部位。如果看到鱼刺了,用镊子慢慢地夹出来。有时要用麻药。如果鱼刺已经进入食道了,单凭肉眼很难发现,就可能要做食道镜检查。如果鱼刺卡喉的时间过久,咽喉、食道已经红肿溃烂了,必须等先治疗消炎消肿后再取出鱼刺。夹取鱼刺需要一定的技术,建议大家不要自己取刺,尽量及时就医。浙医二院消化内科陆新良副主任医师最后要提醒大家的是,建议大家养成良好的饮食习惯,吃饭时尽量少说话,鱼刺卡喉的情况大多是在吃饭很急赶时间、看电视、聊天等注意力不集中的时候发生的.
非甾体类消炎药(NSAIDs)、低剂量阿司匹林、非阿司匹林类抗血小板药物和抗血栓药物是治疗关节炎和心脑血管疾病的常用药物。作为抗血栓形成的药物之一,众所周知非甾体类消炎药可以引起上消化道损伤,但其对下消化道的毒性影响,特别是在引起出血方面的作用相关研究十分缺乏。 但目前因治疗需要,双重抗血小板治疗,如联合应用低剂量阿司匹林和噻吩吡啶派生物或联合应用低剂量阿司匹林和非噻吩吡啶药物目前已进入临床试验阶段。而且,联合应用非甾体类消炎药和抗血小板药物治疗方案的应用将会增加,特别是在老年人群中。然而,这种治疗方案引起消化道出血的风险目前缺乏相应的研究数据,特别是对下消化道的影响目前尚不清楚。与上消化道出血可以使用抑酸剂治疗不同,目前并无有效的治疗方案用以预防下消化道出血。因此确定潜在风险因素以推断可能的出血位置对于治疗而言尤为重要。 即使是在没有活动性出血的情况下,结肠镜也可以用于诊断所有结肠和直肠来源的出血部位。然而,目前仍十分缺乏针对特定药物和结肠镜诊断的下消化道出血事件之间相关关系的大规模研究。 在日本,因结直肠癌和胃癌的发病率高,当患者一旦出现消化道出血就会立即完善上消化道内镜以及结肠镜检查以排除早期肿瘤存在的可能性。甚至在没有任何症状的健康人群中,上消化道内镜和结肠镜也是作为健康检查的项目进行的。所以可以为相关研究提供大量的病例及对照病例。 基于此便利条件,日本东京国家全球健康中心临床信息研究所胃肠病学和肝病学部的Naoyoshi Nagata团队进行了一项前瞻性研究。在该研究中,作者评估了使用各种抗血栓形成药物与发生下消化道出血之间的相关性。利用结肠镜检查作为一线检查方式诊断下消化道出血,并通过上消化道内镜检查排除上消化道出血。 该研究的目的是明确非选择性或选择性非甾体类消炎药、低剂量阿司匹林、噻吩吡啶以及其他抗血小板药物对下消化道出血的影响。并且比较联合应用抗血栓形成药物是否比单独应用一种抗血栓形成药物引起下消化道损伤的影响更大。该结果发表在2014年6月的Gastrointestinal Endoscopy上。作者将因急性、持续性或反复下消化道出血而急诊入院的319名患者以及3358名经结肠镜检查未发现出血的患者纳入研究。主要研究结果评估指标:经年龄、性别、是否吸烟、是否饮酒、用药史、合并症以及消化道症状评分进行校正后的暴露于抗血栓形成药物的情况下出现下消化道出血的风险比值比(ORs)。根据用药情况将患者分为单独使用一种抗血栓形成药物和联合应用抗血栓形成药物两组进行分析,单独应用非选择性非甾体类消炎药或环氧合酶2抑制剂是影响下消化道出血的独立因素。结果显示,联合应用非甾体类消炎药和低剂量阿司匹林(OR值4.3)或非甾体类消炎药联合应用其他抗血小板药物(OR值4.9)与单独应用非甾体类消炎药(OR值2.3)相比较,与下消化道出血的关系更密切。 然而,低剂量阿司匹林、噻吩吡啶或其他抗血小板药物的单独应用与下消化道出血的发生无明显相关性。但联合应用低剂量阿司匹林和噻吩吡啶(OR值2.2)或低剂量阿司匹林联合应用其他抗血小板药物(OR值3.6)与下消化道出血相关。而且,联合应用不同的非甾体类消炎药(OR值4.9)与单独使用一种非甾体类消炎药(OR值2.3)比较,引起下消化道出血的风险性更高。本研究的局限性在于这是一项单中心研究。由此,得出结论:单独使用非选择性或选择性非甾体类消炎药与下消化道出血的发病相关。虽然抗血小板药物单独应用与下消化道出血的发生无明显相关性,但联合应用非甾体类消炎药和抗血小板药物或低剂量阿司匹林联合应用噻吩吡啶或者低剂量阿司匹林联合应用非噻吩吡啶类抗血小板药物均是引起下消化道出血的独立危险因素。
胃结核是结核病中罕见的一种,临床表现很不一致,来自印度海得拉巴亚洲胃肠病研究所的Ramchandani医生等报道了一个罕见的胃结核病例,发表在最近的Gut杂志上。患者,男性,47岁,消化不良、上腹部不
上海交通大学的赵立平教授在复杂微生物群落结构分析技术和统计计算方法等方面做了很多创新性工作,并通过多年研究,对微生物群落结构与功能的关系做了大量的研究工作。 日前,赵立平教授受邀在《Nature Re
一项新的研究表明,真核病毒即可以保持小鼠黏膜免疫,又可以维持肠道的稳态。如果小鼠感染诺如病毒(MNV),可以起到肠道细菌定植一样的有益作用。 科学家早已知道,在健康的婴儿和儿童以及从急性胃肠炎恢复的患者中,通常能分离到RNA病毒。这种病毒感染通常被认为是对机体有害的。但新的研究结果推翻了这一假设,而且提示这些病毒发挥的作用可能类似于细菌等其他微生物。 来自纽约大学医学院的伊丽莎白博士和他的同事们将他们的研究结果在线发表在11月19日的《自然》杂志上。研究人员共使用三组小鼠,分别为无微生物的无菌小鼠,经抗生素组合疗法处理的野生型小鼠,还有肠道组织用葡聚糖硫酸钠处理受损伤的小鼠。 该研究的创新之处在于发现胃肠道病毒可以帮助维持肠道健康,以及修复受损的肠道。在这项研究之前,很少有研究涉及定植在肠道的病毒。 该团队让无菌小鼠和经抗生素处理的小鼠感染MNV,结果发现病毒感染会修复因炎症引发的肠组织损伤,恢复肠道细胞数,恢复肠细胞的功能,以及恢复肠组织结构。这些明显的结果发生在MNV感染后的2周。 MNV的感染还有助于恢复肠道的免疫系统。但病毒是如何恢复免疫系统还不清楚。研究人员发现1型干扰素相关的抗病毒蛋白表达增加了,这表明该病毒在驱动免疫反应中起着关键性的作用。 研究人员还发现经抗生素处理后的小鼠感染MNV后,其血液中的T细胞水平增加了一倍,在小鼠的肠道和血液中都检测到明显的抗体水平。这些事件和一个正常的病毒免疫反应一致。最后作者认为,一旦抗生素治疗消灭肠道细菌,病毒感染可能有助于肠道的免疫系统。 当抗生素处理的小鼠接受葡聚糖硫酸钠时,MNV也能提高小鼠的生存率。 “我们都知道人们会一直感染病毒和细菌,但他们并不生病,”来自纽约大学的高级研究员Ken博士在一篇新闻稿中说,“现在我们就有了科学证据表明,并非所有的病毒感染都是有害的,也有可能是有益的,健康的,就和细菌一样。” 他指出肠道微生物在健康和疾病中的作用得到了越来越多的关注。在胃肠中,有多种微生物,包括细菌,古细菌,真菌,病毒。这些微生物有多种健康益处,包括调节免疫系统,预防炎症。虽然在胃肠道微生物的集合通常被称为肠道微生物组,但胃肠道中病毒的集合被更具体地称为肠道病毒组。 新的研究结果表明,以前被忽视的肠道病毒组可能与肠道微生物组一样重要。 研究者把目光集中于MNV,这是因为他们发现慢性MNV感染可以保护那些炎症性肠病的小鼠。明年,该小组将实验其它肠道病毒及其在微生物组中的作用。 德克萨斯大学达拉斯西南医学中心的王尧和朱莉博士同时发表了一篇社论。社论中提到,“我们认为,病毒组与宿主之间的共生互惠关系是令人难以置信的进步”。因此,他们推测哺乳动物肠道病毒可能有一天会起到益生菌的作用。 除此之外,他们还提到一个大家关系的问题:“哺乳动物肠道病毒在正常的肠道环境中是否起作用?